Suomessa kerättiin yli 60 000 nimeä kansalaisaloitteeseen eutanasialain säätämisen puolesta. Asia käsiteltiin eduskunnan sosiaali-ja terveys valiokunnassa ja sen esityksen pohjalta kansalaisaloitteen esittämä aloite laiksi hylättiin. Eduskunta kuitenkin edellytti, että sosiaali- ja terveysministeriöön perustetaan työryhmä käsittelemään sekä palliatiivisen ja saattohoidon että eutanasian vaatimia mahdollisia edellytyksiä Suomen lainsäädäntöön.
Työryhmälle asetettiin työskentelyaika kesäkuuhun 2021 saakka (3 vuotta). Työryhmän on kokoontunut useita kertoja ja sen alaisuuteen perustettiin säädösryhmä, jonka tehtävänä on laatia ehdotuksia lakipykäliksi mahdollista lainsäädäntö ehdotusta varten. Tähänastisten kokoontumisten pohjalta ns Kanadan malli on osoittautunut yhdeksi mahdolliseksi pohjaksi Suomenkin lainsäädännölle.
Kanadan lainsäädäntö
Kandan lääkkeellisen kuolinavun salliva laki ( Bill C-14, An Act to Amend the Criminal Code and to Make Related Amendments to Other Acts (Medical Assistance in Dying; MAID) astui voimaan 17.6.2016. Vuonna 2019 raportoitiin kaikkiaan 5,631 MAID tapausta Kanadassa. Tämä vastaa 2,0 % kaikista Kanadan kuolemista. Kuolinapua saaneiden keski-ikä oli 75,2 vuotta. Kuolinavun osuus vaihteli eri maakunnissa/provinsseissa Newfoundlandin 0,3 %:sta Brittiläisen Kolumbian 3,3 %:iin.
Yleisin diagnoosiryhmä, joka johti kuolinapuun, oli syöpä (67,2 %). Seuraavina olivat hengitystiesairaudet (10,8 %) ja neurologiset sairaudet (10,4 %). Suurin osa (82,1 %) kuolinapua saaneista olivat saaneet palliatiivisen hoidon palveluita. Niistä, jotka eivät olleet palliatiivisen hoidon piirissä ennakoivasti (17,9 %) suurin osa (82,1 %) ei ollut halunnut palveluita, vaikka heillä oli siihen mahdollisuus. Raportissa tultiin siihen johtopäätökseen, ettei palliatiivisten palveluiden puute ollut välttämättä taustalla kuolinapu pyynnöissä. Vastaavia tuloksia oli saatu myös Quebeckin ja Ontarion end-of-life tutkimuksissa, joissa myös suurin osa kuolinapua saaneista oli saanut palliatiivista hoitoa.
Palliatiivinen hoito määriteltiin elämän laatua parantavaksi potilaan ja perheen hoidoksi ja tueksi elämää uhkaavissa sairaustilanteissa. Siihen kuului kivun hoito, muiden oireiden hoito, psykososiaalisen ja henkisen tuen antaminen. Hoitoa ei sidottu yksinomaan palliatiivisiin erityisyksiköihin, vaan sen voi toteuttaa asiaan perehtynyt koti- tai perhelääkäri.
Suuri osa kuolinavusta toteutettiin sairaaloissa (36.3%) tai potilaiden kotona (35.2%). Muut toteuttamispaikat olivat palliatiiviset yksiköt/saattohoitokodit (20.6%) ja hoivayksiköt (6.9%) tai muu (1.0%).
MAID toteutus
Määritellessään sietämätöntä kärsimystään, potilaiden mukaan kykenemättömyys selviytyä/osallistua merkitykselliseen päivittäiseen toimintaan oli yleisin pyynnön syy (82.1%). Seuraavaksi yleisin oli päivittäisen toimintakyvyn häviäminen (78.1%). Riittämätön oirelievitys, muun kuin kivun, oli seuraavaksi yleisintä (56.4%).
Kirjallisia pyyntöjä tehtiin 7 336 kappaletta vuonna 2019, ja näistä pyynnöistä 26,5 % ei toteutunut. Yleisin syy oli potilaan kuolema ennen kuolinavun toteuttamista (57,2 %). Toiseksi yleisin peruste toteutumattomuudelle oli, ettei potilaan katsottu täyttävän kriteereitä (29,3 %).
Kanadan laki laadittiin samankaltaisen perusmallin mukaan kuin Benelux maissa oli tehty aiemmin. Sekä avustaminen kuolemassa että kuoleman aktiivinen tuottaminen tuli sallituksi.
Toisin kuin Benelux maissa, Kanadassa kuolinapu rajoitettiin kompetenteihin aikuisiin, joiden luonnollinen kuolema oli “natural death was reasonably foreseeable” (ei tarkkaa ennustetta). Kriteereinä oli:
• Vakava ja parantumaton sairaus tai disability
• Etenevä ja palautumaton yleistilan/toimintakyvyn lasku
• Sietämätön fyysinen tai psyykkinen kärsimys
• Luonnollinen kuolema on “reasonably foreseeable”
The Council of Canadian Academies (CCA) valittiin tekemään kansalliset riippumattomat raportit kuolinavun toteutuksesta. Terveydenhoito ja oikeustoimen toteutus Kanadassa kuuluu provinsseille/territorioille, ja näille määriteltiin kuuluvan myös kuolinavun organisointi ja toteutus.
Vuonna 2019 lähes kaikki kuolinaputapaukset olivat terveydenhuollon ammattihenkilön toteuttamia (eutanasia). Potilaan itse ottamia lääkityksiä tapahtui vain 7 kertaa koko maassa (kokonaismäärä 5631). Joillakin alueilla laadittiin jopa ohjeistuksia, jota pyrkivät vähentämään itse annostellun lääkityksen määriä. Muun muassa Quebeckissa ainoastaan ammattihenkilön antama aktiivinen kuolinapu on laillista.
Kuolinapua antoi vuonna 2019 kaikkiaan 1,271 yksittäistä terveydenhuollon ammattihenkilöä. Näistä 1196 oli lääkäreitä ja 75 sairaanhoitajia. Noin puolet antoi kuolinapua kerran (48,5 %). Kaksi- yhdeksän kertaa kuolinapua antoi 41,5 %. Loput 9,9 % antoi kuolinapua useammin kuin 10 kertaa. Useimmin toimijana oli perhelääkäri (65 %). Toiseksi yleisintä oli, että kuolinavun toteutti palliatiiviseen lääketieteeseen erikoistunut lääkäri (9,1 %) ja kolmanneksi yleisimmin anestesiologi (5 %).
Kärsimys, vapaaehtoisuus ja harkinta-aika
Yksi kuolinavun kriteereistä on, että potilaan sairaus tai vamma aiheuttaa sietämätöntä kärsimystä, eikä sitä voida lievittää tavalla, jonka potilas voi hyväksyä. Tämän katsotaan tarkoittavan, ettei potilasta voida edellyttää hoitoihin, joita hän itse ei pidä hyväksyttävinä. Tämä perustuu lain mukaiseen potilaan oikeuteen kieltäytyä kaikista hoidoista riippumatta siitä, mikä merkitys niillä voisi olla potilaan terveyden tai elämän ylläpitämiselle.
Määriteltäessä onko potilaan päätös vapaaehtoinen ja painostuksesta riippumaton, konsultoidaan aina potilasta, mutta lisäksi läheisiä, tarkistetaan sairauskertomuksesta, konsultoidaan muita terveydenhuollon/sosiaalityön ammattihenkilöitä ja perehdytään potilaan aiemmin esittämiin toiveisiin (muu kuin kuolinapu).
Kanadan lain mukaan ensin on 10 päivän harkintajakso. Kuolinavun käytännön järjestäminenkin saattaa vaatia kyseisen ajan (yhteys läheisten kanssa, lääkeaineen hankinta, hallinnolliset seikat). Lain mukaan harkintajaksoa voidaan lyhentää, mikäli potilas on kuolemassa hyvin pian tai potilas on menettämässä päätöksentekokykynsä lopullista kuolinavun toteuttamishetkeä ajatellen.
Harkinta-ajasta voidaan luopua, mikäli kumpikin kantaa ottanut terveydenhuollon ammattihenkilö on sitä mieltä, että potilas saattaa kuolla tai menettää kykynsä päättää ennen kuolinavun toteutusta (odotusaika on sietämätöntä kärsimystä). Kanadan kuolinavuista 2019 toteutui 65,7 % kymmenen päivän harkinta-ajan jälkeen.
Canadian Association of MAID Assessors and Providers (CAMAP; Kanadan MAID arvioitsijoiden ja toteuttajien yhdistys) perustettiin 2017. Yhdistys on järjestänyt konferensseja ja koulutusta sekä laatinut ohjeistuksia kuolinapua koskien
Kesäkuussa 2017 kritisoitiin kuolinavun kriteeristössä kohtaa, jonka mukaan kuoleman tulee olla lähiaikoina ennustettavissa (foreseeable in near future). Korkein oikeus näki 2019 tämän kohdan perustuslain vastaiseksi, ja kohta poistetaan laista.
Johtopäätökset
- Kanadan malli voi toimia lähtökohtana myös Suomen kuolinapua koskevalle lainsäädännölle.
- Sairauden hoito ja palliatiivinen/oirehoito sekä potilaan ja perheen tuki voidaan järjestää olemassa olevan terveydenhuoltojärjestelmän kautta.
- Kuolinavun toteuttava lääkäri on potilaan valitsema lääkäri = se, jolle hän esittää kuolinapupyynnön.
- Lakia ei tule rajoittaa potilaan itse annostelemaan kuoleman aiheuttavaa lääkkeeseen. Kanadan mallissa päinvastoin korostuu terveydenhuollon ammattihenkilön antama lääkitys itse otettuun lääkkeeseen liittyvine epävarmuustekijöiden vuoksi.
- Harkinta-aikaa määriteltäessä tulee ottaa huomioon, että Kanadassa 1/3 potilaista sai kuolinavun ennen harkinta-ajan päättymistä nopeasti lähestyvän kuoleman tai etenevän kompetenssivajauksen johdosta.
- Potilailta ei voi lain mukaan edellyttää minkään hoitomuodon vastanottamista ennen toisen toimenpiteen (kuolinapu) toteuttamista.
- Valvonnassa tulee ennakkoon noudattaa normaalia terveydenhuollon ammattitoiminnan valvontaa. Jälkikäteisessä valvonnassa voidaan puuttua kuolinavussa tapahtuneisiin mahdollisiin poikkeamiin lakien säädöksistä.
